Thoracic Outlet Syndroom

Het Thoracic Outlet Syndroom (TOS) is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij de vaat-zenuwbundel, die in het schoudergebied ligt, bekneld raakt.
Andere namen voor deze aandoeningen zijn schoudergordelsyndroom en niet-radiculair neuro vasculair compressie syndroom. Neuro betekent zenuw; vasculair wil zeggen dat het de vaten betreft en compressie betekent verdrukking of beknelling. De vaat-zenuwbundel is een geheel van bloedvaten en zenuwen. De beknelling ontstaat meestal ter hoogte van het bovenste halsgedeelte en de borst. Hier ligt de vaat-zenuwbundel in een nauwe ruimte tussen de aanwezige spieren, botten en banden. De vaat-zenuwbundel kan op drie plekken worden afgekneld:
1.     De ondersleutelbeenslagader en de onderste wortels van de plexus brachialis (dat is een armvlecht van takken van de onderste hals- en bovenste borstkaszenuwen) kunnen beklemd raken tussen voorste en middelste scheve halsspier (m. scalenus) bij het kruisen van de eerste rib.
2.     De ondersleutelbeen- ader en/ of slagader en/ of de binnenste wortel kunnen beklemd raken achter het sleutelbeen in de ruimte tussen sleutelbeen en eerste rib (costaclaviculaire ruimte).
3.     De oksel- ader en/ of slagader en/ of één van de zenuwen van de plexus brachialis (armvlecht van takken van de onderste hals- en bovenste borstkaszenuwen) kunnen beklemd raken tussen de pees van de kleine borstspier (m. pectoralis minor) en het ravenbekvormig uitsteeksel van het schouderblad (processus coracoïdeus).
 
21107_nl_editor-photo16
De klachten kunnen in de hele arm zijn of duidelijk afgebakend in bepaalde regio's
van de arm en hand (afhankelijk van welke zenuw of bloedvat is bekneld). De klachten kunnen zijn: pijn, tintelingen, dof gevoel, krachtsverlies en zwaar gevoel.
De meeste klachten worden veroorzaakt door druk op de zenuw. De pijn die daardoor word veroorzaakt is voelbaar in de schouder en straalt uit naar de arm en de hand. Vaak is er ook sprake van uitstralende pijn in de nek, kaken en het achterhoofd. De pijnklachten kunnen samengaan met een tintelend, doof, prikkend of een slapend gevoel in de arm of de hand. Bij sommige mensen treedt krachtverlies op wanneer ze de armen boven de schouders houden. In de schouder kan stijfheid ontstaan. Ook kunnen de armen zwaar aanvoelen. Een koud gevoel van de arm en bleekheid van de huid kunnen het gevolg zijn van een beknelling van de slagader.
Zwelling en een gespannen gevoel van de arm, blauwe verkleuring van de hand en het opzwellen van oppervlakkig liggende aderen wijzen op beknelling van de ader.
Kenmerkend voor al deze klachten is dat zij meestal ontstaan bij werkzaamheden waarbij de armen hoger dan de schouders worden gebracht: was ophangen, witten van het plafond, op een schoolbord schrijven, het haar opmaken.

Symptomen van bloedvatbeknelling:
1.     Zwelling in arm of hand.
2.     Blauwachtige verkleuring van de hand.
3.     Zwaar gevoel in arm of hand.
4.     Een kloppende plek boven het sleutelbeen.
5.     Diepe, kiespijnachtige pijn in de nek en schouderregio, die 's nachts erger lijkt te worden.
6.     Armen en handen raken snel vermoeid.
 
Neurologische symptomen (zenuwbeknelling):
1.     Spierzwakte en atrofie (degeneratie; achteruitgang van de voedingstoestand van een weefsel waardoor deze verkleinen) van o.a. de grijpspieren.
2.     Moeite met fijnmotorische taken (fijne, kleine bewegingen) van de hand.
3.     Krampen in de buigspieren van de vingers aan de onderkant van de onderarm.
4.     Pijn in arm en hand.
5.     Tintelingen en doofheid in nek, schouder, hand en arm.
Andere symptomen die schijnen voor te komen zijn: een brandend gevoel, verlies van warm- koud gevoel en een koud gevoel in hand of arm.

Oorzaken
Het Thoracic Outlet Syndroom kan op verschillende manieren ontstaan. Het syndroom kan spontaan optreden of het gevolg zijn van een ongeval. Ook een verkeerde houding kan de symptomen veroorzaken. Werkomstandigheden zijn soms van invloed op het ontstaan van het syndroom, bijvoorbeeld wanneer u langdurig met de armen boven het hoofd werkt. Werken met neerhangende schouders, zoals typen op een laaggeplaatst toetsenbord, kan de symptomen eveneens opwekken. Dergelijke houdingen vernauwen de ruimte waar de vaatbundel doorheen loopt.
Bij sommige mensen is de ruimte tussen de eerste rib en het sleutelbeen altijd wat vernauwd. Dit komt bijvoorbeeld door de aanwezigheid van extra ribben in de hals, afwijkende vormen van de eerste rib of een in slechte stand genezen sleutelbeenbreuk. Deze lichamelijke afwijkingen verhogen de kans op het Thoracic Outlet Syndroom.
Bij 90% van de patiënten wordt het syndroom veroorzaakt door beknelling van de armzenuwen. Bij de overige 10% zijn er afwijkingen in het (slag)aderlijke stelsel door directe beschadiging van de onder het sleutelbeen liggende ader en slagader.De bouw van je lichaam kan de gevoeligheid voor TOS vergroten:
  • Er kan een extra rib aanwezig zijn, die bevestigd is aan 1 van de nekwervels. Hierdoor is minder ruimte in de regio van de thoracic outlet (de ruimte tussen spieren en 1e rib). Deze specifieke klacht heet halsribsyndroom (alle normale ribben zitten aan de borstwervels).
  • De aanhechting van de 2 scalenusspieren (scheve halsspieren) aan de 1e rib kan dichter bij elkaar zitten dan normaal. Dit is 1 van de mogelijke oorzaken van scalenussyndroom.
  • Een (slag)ader of zenuw kan door de scalenusspier (scheve halsspier) heen lopen.
Afwijkingen leiden niet per definitie tot klachten, maar de kans erop neemt wel toe.

Een tweede groep van oorzaken heeft te maken met hoe iemand functioneert.
  • Als je steeds telefoneert met de hoorn geklemd tussen hoofd en nek, worden de scalenusspieren sterker ontwikkeld. Dit kan leiden tot scalenussyndroom.
  • Als je steeds met je armen boven je hoofd werkt, wordt de kleine borstspier uitgerekt (strakgetrokken). Mogelijk gevolg: pectoralis minor syndroom.
  • Als je vaak zware lasten draagt, kan de ruimte tussen 1e rib en sleutelbeen kleiner worden: costoclaviculair syndroom.
  • Mensen die met de computer werken zitten vaak met hun nek naar voren. De bovenkant van de scalenusspieren (die aan de nekwervels hechten) wordt daardoor naar voren getrokken, en de ruimte tussen spieren en 1e rib (thoracic outlet) wordt kleiner: scalenussyndroom.
  • Het dragen van zware rugzakken heeft waarschijnlijk vooral effect op de ruimte tussen 1e rib en sleutelbeen (costoclaviculaire ruimte).
  • TOS kan indirect zelfs voortkomen uit astma. Mensen met astma hebben een "hogere" ademhaling, d.w.z. meer met de borstkas dan met de buik. Bij de ademhaling wordt de 1e rib meer omhoog getrokken, en dus is er minder ruimte tussen rib en sleutelbeen: costoclaviculair syndroom.
Tenslotte kunnen ook trauma's (ongevallen) TOS veroorzaken. Denk bv. aan whiplash of aan een gebroken sleutelbeen (of rib) dat niet goed geheeld is.
Het is een van de weinige plekken waar een onderscheid wordt gemaakt tussen symptomen door vaatbeknelling en door zenuwbeknelling. Aangezien bloedvaten "bestuurd" worden door zenuwen, moet het onderscheid ook weer niet al te rigide gemaakt worden.

Diagnostiek
De diagnose Thoracic Outlet Syndroom is zeer moeilijk te stellen. Er zijn geen objectieve criteria waarmee de aandoening aangetoond kan worden. Dit betekent dat de diagnose berust op uw persoonlijke verhaal (anamnese) over de voorgeschiedenis en de verschijnselen en op een lichamelijk onderzoek.
Het is daarom belangrijk dat u de klachten zo goed mogelijk omschrijft en aangeeft onder welke omstandigheden, bij welke bewegingen en houdingen zij optreden. Er zijn geen laboratoriumtests of vaatfoto's die het syndroom met zekerheid kunnen aantonen.
Bij (zeldzame) complicaties van het aderlijke of slagaderlijke stelsel zijn vaatfoto's wel zinvol. Deze laten zien of de wand van de sleutelbeenslagader onregelmatig is. In dat geval wordt meestal aangenomen dat er beschadigingen zijn als gevolg van het Thoracic Outlet Syndroom. 
De test volgens Roos wordt wel gebruikt om de aandoening aan te tonen, maar het is niet met zekerheid aan te tonen.
De armen worden zijwaarts gehouden 70° en de ellebogen zijn 70° gebogen. Er wordt nu langzaam en krachtig met beide handen een vuist gemaakt en je spreidt en strekt daarna de vingers langzaam en krachtig. Deze test moet gedurende drie minuten kunnen worden uitgevoerd zonder dat er klachten optreden.
Andere testen zijn: Adson-manouvre, Eden-test en de Wright-test.

De fysiotherapeut
Een fysiotherapeut kan de beweeglijkheid van de schouder bevorderen door middel van oefeningen en het mobiliseren van de schouder.  Het mobiliseren kan door middel van rekoefeningen volgens Anderson, Janda en/of Evjenth/Hamberg.    
Anderson: de patiënt zelf (actief) zoekt de bewegingsgrens op. En daar houdt hij/zij rustig 10-30 tellen de spier op lengte. De accenten liggen in eerste instantie op een lichte rek. In latere fases zal de rek worden opgevoerd. Je vergroot hierbij je spierbewustzijn en bevordert de soepelheid. Je leert heel bewust wat rekken is en leert voelen dat spierspanning afneemt bij een juiste mate van rekken. De ademhaling wordt eveneens betrokken bij het rekken: inzet van het rekken combineren met uitademen en verder rustig blijven doorademen, niet persen.
Janda: Hierbij vraagt de fysiotherapeut of je eerst weerstand wil geven in de bepaalde beweging dit 8 seconden aan te houden. Dan ontspannen en de fysiotherapeut brengt binnen 3 seconden rustig de spier op lengte (rekken) en vervolgens daar 10 seconden vastgehouden (afhankelijk van de spanning in de spieren). Dit wordt ongeveer in een serie van 4-6 herhalingen uitgevoerd.
Evjenth/Hamberg: Deze methode is een verdieping van de Janda methode. Bij deze methode begin je in de middenpositie. De fysiotherapeut en patiënt geven gelijke weerstand en schuif dan steeds een aantal fases op naar de rekgrens. Dit gebeurt door aanspannen- ontspannen-opschuiven …..enz. Afhankelijk van de mate van bewegingsbeperking, zal de rekmethode langer worden volgehouden (soms tot wel 2 minuten)
Het toedienen van elektrische prikkels vermindert soms de pijn. Hierbij wordt eventueel interferentie (soort elektrotherapie) gegeven. Vaak wordt er niet gekozen voor spierversterkende oefeningen, omdat de ruimte voor de vaatzenuwbundel hierdoor nog nauwer kan worden. Lichte spierversterkende oefeningen kunnen soms in verloop van tijd geleidelijk gegeven worden.

Mogelijke behandelingen
Behandeling door een ergotherapeut levert soms ook goede resultaten op. Een ergotherapeut bekijkt de werk-, zit- en slaaphouding en geeft adviezen voor verbetering hiervan.
Mensendiecktherapeuten geven houdingcorrigerende oefeningen.
Wanneer therapieën geen resultaat hebben en er geen afwijkingen in de bouw van het lichaam zijn, dan kan de arts overwegen operatief in te grijpen. De keuze voor een operatie wordt pas gemaakt als de pijn u ernstig beperkt bij uw bewegingen. Hier is van belang dat er met de specialist goed over gesproken wordt, omdat er risico's aan een dergelijk operatie verbonden zijn.
Bij de operatie wordt de eerste rib verwijderd, eventueel samen met de spieren die aan de eerste rib zijn vastgehecht. Op deze manier ontstaat voldoende ruimte voor de vaat-zenuwbundel. Bij beschadigingen aan het slagaderlijke stelsel is het verwijderen van de eerste rib altijd noodzakelijk 
Ook de RSI-vereniging kan informatie geven over TOS. Zie hiervoor www.rsi-vereniging.nl.